Questionnaire bénéficiaire programme location vente

AADL 2001-2002

AADL 2 (2013)

1- Code

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Date d'inscription

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Ordre chronologique

{{dataForm.ordreChrono}}

2- Type Logement

3- Sexe du demandeur

Masculin

Féminin

Bénéficiaire

Conjoint

4- Nom

5- Prénom

6- Date et lieu de naissance

7- Profession

8- Lieu de travail/Employeur

9- Adresse actuelle

Commune

10- Situation matrimoniale

Célibataire

Marié(e)

Veuf(ve)

Divorcé(e)

11- Nombre d'enfants

12- Tél

13- Email

14- Etes vous ou avez-vous à charge une ou des personnes handicapées : (Pour le choix de l'Etage)

Oui

Non

15- Si oui, s'agit-il du

Bénéficiaire

Conjoint

Enfant

Mère

Père

16- De quelle type d'handicape ?

Moteur

Visuel

Chronique

17- Scolarisation des enfants :

Nbre d’enfants au primaire

Nbre d’enfants au moyen

Nbre d’enfants au secondaire

18- Parmi les sites proposés ci-dessous, optez par ordre de préférence (Vous devez classer tous les sites) :

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Remarques importantes :

1- Ce questionnaire est destiné au traitement des affectations ;

2- Cochez sur la case qui correspond à la bonne réponse ;

3- Toute déclaration doit être justifiée par un document administratif délivré par les services spécialisés et déposé au moment de la remise de l'ordre de versement de la 2éme tranche : Carte d'handicape ou dossier médical (médecin spécialiste assermenté)

4- Au cas où vous refusez de choisir les sites, vous serez affecté d'office ;

5- Cette affectation sera définitive et ne fera objet d'aucun recours ;

6- Il est entendu que l’affectation au site dépend de : l’ordre chronologique, de la capacité du site, le lieu de résidence et de la situation familiale du souscripteur ;

7- Toute fausse déclaration ou déclaration non justifiée entrainera l'annulation de la demande et des poursuites pénales conformément aux dispositions des articles : 221, 222, 223 et 229 du code pénale.

8- Le souscripteur est pénalisé par le retrait de 10% du montant versé représentant tous les frais de gestion.

Choix du site:

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Remarques importantes :

J'ai lu et approuvé les conditions ci-dessus